气管拔管的相关问题及管理

时间:2019-07-23 来源: 长江日报

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拔管是麻醉过程中的关键环节。只有少数有经验的麻醉师有足够的信心确保患者的拔管过程顺利且无副作用。

考虑到拔管,呼吸道已得到控制,管理应该比插管更容易。但拔管不仅仅是插管过程的简单逆转,还有许多其他因素可能导致不良后果。例如,血液动力学不稳定性,静脉压,眼内压和颅内压的变化可能导致问题。

目前,对困难气道拔管相关问题的随机对照研究兴趣不大。在英国困难的气道管理指南中没有与拔管有关的相关内容。虽然在美国和加拿大的指南中提到它,但它主要基于经验描述并且缺乏临床循证医学的支持。拔管过程中的咳嗽是否会导致神经外科,耳鼻喉科和眼科手术后出现血肿等并发症仍未得到解决。

然而,麻醉医师正在逐步认识到麻醉恢复,拔管和恢复在麻醉预后中的重要作用,并已开始致力于提高相关领域的医学标准。

一,相关问题的发生率

拔管通常并不困难,偶尔使用双腔支气管导管可能会有困难。来自美国麻醉医师协会公开索赔数据库的数据显示,拔管和康复期间发生的呼吸相关损伤分别占所有呼吸相关损伤的14%和7%。数据显示,随着困难的气道管理指南的引入,诱导期间气道相关的损伤索赔率显着下降,但拔管和恢复期间气道相关的索赔率并未下降(表17.1)。

表17.1围手术期各阶段的主张比较(n=156,来自Petersonetal,2005)

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在英国,拔管期间呼吸系统并发症的概率是插管过程中的三倍(表17.2)。拔管后的大多数并发症是轻微的,但偶尔会发生严重的伤害甚至死亡。表17.3比较了诱导,拔管和恢复期间并发症的发生率。

表17.2与插管和拔管相关的呼吸系统并发症发生率(来自Asai等,1998)

插管

4.6%

拔管

12.6%

还原

9.5%

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二,相关问题因素

拔管后,患者的气道更容易受到各种因素的不利影响,包括麻醉药物残留,肌肉无力,位置变化,手术,插管和麻醉导致的气道高反应性。此外,对循环的交感神经刺激程度也很显着。

(1)呼吸道不畅通

肌肉软组织张力导致咽部塌陷。

咽反射的神经控制受损

软组织水肿或血肿。

声带虚弱或瘫痪。

(2)神经肌肉阻滞剂逆转不足

神经肌肉阻滞剂的残留可损害呼吸,喉和上呼吸肌的功能。同时,呼吸保护反射受损,缺氧呼吸反射减弱。对健康受试者的研究表明,当四弦刺激(TOF)比率低于0.9时,会发生咽功能障碍和误吸。

四组刺激(TOF)衰减和其他临床试验的抬头,手动或视觉评估在检测肌肉松弛残留物方面具有低灵敏度。研究表明,即使采用新斯的明拮抗作用和TOF监测,仍有相当一部分患者神经肌肉恢复不完全。

在临床中引入Sugammadex等新药可能会更快速有效地逆转肌肉松弛。

(3)刺激呼吸道的后果

咳嗽或咳嗽容易导致胸部压力突然增加,静脉回流,功能残余能力降低和相关的肺不张。同时,颅内压,眼压,静脉和动脉压也增加。

喉。

支气管痉挛。

负压肺水肿。常见于呼吸道阻塞的年轻人(包括上呼吸道阻塞,喉咙,气管导管或口咽气道闭塞)。在患者的气道阻塞后,可能发生呼吸窘迫,咯血和图像证实的肺水肿变化。治疗包括氧气,正压通气和适当的利尿剂。大多数患者可在24小时内缓解。牙垫可以防止气管内导管或口咽导气管被咬伤。然而,如果发生完全闭塞,则应将气管导管套管减压并放气以允许导管周围的气流以防止极端负压。

(4)其他相关问题

抽吸:

拔管后三分之一的抽吸发生,可能与保护性反射和声门闭合反射的一定程度的减弱有关。

通风不足:

阿片类药物和挥发性麻醉气体可以减少身体对缺氧的反应并改变CO2反应曲线。

肺功能障碍:

在移除气管导管后,增加的上呼吸道容积和残余肺不张导致无效腔的量增加。

低氧血症:

低氧血症是由通气不足,肺功能障碍以及部分或全部气道阻塞引起的。在没有额外氧气的拔管的情况下,健康的患者有20%至30%的动脉血氧饱和度仅为90%。在麻醉中使用N2O会增加低氧血症的风险。在存在气道阻塞的情况下,由于氧气消耗增加,患有躁动的患者和麻醉恢复患者的氧饱和率高于麻醉下的患者。

三,拔管方法

目前,没有普遍适用的拔管策略支持循证医学证据。根据在英国进行的一项调查,临床实践中使用的实际拔管策略具有很大的可变性。即使您在拔管前吸入100%纯氧,这种看似合理的手术也只是

54%的受访者经常进行。目前,对于什么是最佳提取策略尚未达成共识。与麻醉领域中涉及的大多数问题一样,拔管也应根据患者的具体情况进行具体处理。 Benumof提出了以下拔管原则,应该是:

可控制

平滑。

进步。

可逆。

重要的是要记住,拔管的时间是灵活的。在手术结束时,麻醉师经常承受快速和顺利拔管的压力,但实际上拔管时比插管更有不可控制的因素。一些医院和个人因素,特别是快速开始新手术的压力,可能会导致麻醉师在做出拔管决定时轻举妄动。

设备,监测和合格的辅助设备应与拔管期间的麻醉诱导一致。整个过程应该是可控的,应该制定一个替代计划,以确保在拔管困难时患者氧合。

任何类型的拔管技术都应尽量减少对肺部供氧的中断。拔管失败后,可以在最快的时间内完成肺通气。

麻醉师应考虑以下具有较大个体差异的因素:麻醉,手术,病理,患者状况和呼吸模式。

因此,在拔管时,您应该想一想:拔管时患者是否有困难的气道?如果拔管失败,你能顺利给氧吗?患者还有其他风险因素吗?这个想法产生了一个基本的拔管策略,并遵循以下原则:

有计划。

控制气道以实现持续的氧气供应。

避免气道刺激。

制定替代计划。

四,拔管过程

图17.1是将患者拔管为低风险和高风险组的流程图。一般来说,你应该保持足够的自主呼吸。如果使用超短效麻醉剂,患者的呼吸和意识几乎可以同时恢复。在这种情况下,应在自主呼吸开始出现时选择拔管时间。充分的自主呼吸包括呼吸肌力量,潮气量,呼吸频率,呼吸模式的恢复以及肌肉放松的充分对抗。体温异常和酸碱平衡的异常,以及手术过程中持续渗血等手术相关问题,可能会妨碍手术结束时拔管成功。

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(1)患者位置

目前尚未就拔管的最佳位置达成共识。 “头部左下侧位置”是许多人认为可以减少咽部抽吸并保持呼吸道自然平滑的位置。同时,尽管侧气管插管很少进行,但这一位置也有利于喉镜气管插管。

然而,目前临床上倾向于使用仰卧位或头高位进行拔管。这可能与声门上通气装置的使用或肥胖和慢性阻塞性肺病等常见疾病的发病率增加有关。

选择合理的拔管位置是权衡利弊的过程:低位头部有利于预防拔管后的呕吐和误吸,头部高位有利于缓解呼吸窘迫和提供辅助通气。

(2)简单,低风险的气道拔管

拔管过程不仅仅是简单的拔除导管,还应包括以下内容:

提前几分钟给予100%氧气,使呼气末氧气浓度> 90%;在直视下去除口咽分泌物。在非直视下操作通常具有不良后果,发生软组织损伤,并且可能发生咽部粘膜穿孔或更严重的纵隔穿孔。盲目抽吸和水肿引起的突然下垂可能导致患者极度不适。如果在直视下不能进行吸引,则刚性吸头的尖端只能穿透患者口腔两侧的横沟。使用软吸管可降低受伤的可能性。

如果患者在清醒状态下被拖曳,则需要牙垫或口咽气道以防止气管导管被患者咬伤。由于加强管一旦被咬伤就难以重新连接,因此需要特别注意:

解压缩气管导管并用气囊施加正压。

取出导管并进一步吸出口咽分泌物。

使用麻醉面罩吸入高流量氧气,必要时使用正气道压力。

确认气道流畅且通风良好。

恢复期继续得到充分监测。

(3)深度麻醉与清醒下拔管的比较

拔管时的麻醉深度非常重要,患者可能有喉咙并有生命危险。目前有两种“安全”的拔管状态:深度麻醉和清醒。

深度麻醉下的拔管定义为在足以抑制喉反射的麻醉深度恢复自主呼吸的患者的拔管。这项更先进的技术可以使拔管更加稳定,减少气道刺激,从而减少咳嗽,咳痰和心血管反应,并降低静脉压,眼压和颅内压。

然而,这一优势被气道阻塞和微吸入的发生率增加所抵消。医生必须意识到,在患者意识恢复之前,气道的维护和保护始终处于危险之中。这要求麻醉师始终保持警惕,一旦气道阻塞发生,必须及时处理。

该技术适用于气道控制更容易的患者。如果您在气道,肥胖或误吸风险方面遇到困难,应该避免使用这种技术。为确保在深度麻醉下成功拔管,呼气末七氟醚浓度应大于3%。此时,七氟醚优于异氟烷,异氟醚优于地氟醚。

为了确保顺利的深度麻醉,你必须注意拔管:

拔管前自主通气恢复可确保气管导管袖带的位置合适。并且在氧浓度为90%至100%时,呼气末七氟醚浓度大于3%。

喉镜在直视下吮吸。

在正确的时间放置口咽呼吸道或喉罩。

气管导管套管减压。

放气后确保呼吸顺畅。

拉出导管时,动作应该是平滑的。

如有必要,轻轻按压软骨以保持呼吸道通畅,并在90%至100%氧气浓度下完全通风。

患者(例如,床)的任何移动必须保持稳定并且头部尽可能地摇动,否则可能导致咳嗽。

关闭除氧饱和度(SpO2)监测之外的其他气道监测,直到患者的意识完全恢复。

如果您选择在管下醒来,管可能导致咳嗽和过度消耗,但患者可以自主保护呼吸道。拔管的最佳时机是在患者遵循指示后,在实际操作中很容易拔管。如果您选择正确的清醒时间,您应该小心,尽量减少头部运动,减少导管运动,并限制过度的口咽吸力。它也可以实现非常顺利的拔管。

与挥发性麻醉气体相比,异丙酚对气道反射具有更大的抑制作用。尽管人们普遍认为使用异丙酚全静脉麻醉比使用挥发性麻醉剂更容易实现顺利拔管,但没有证据支持这一观点。

(d)用喉罩更换气管导管

在拔管期间使用喉罩对于在恢复期间维持气道非常有效。与深度麻醉和清醒拔管相比,该技术在减少气道阻塞和咳嗽方面更有效,并且更容易维持氧饱和度(表17.4)。

表17.4最佳拔管时间(来自Kogaetal,1998年)

拔管情况

觉醒状态

10%

80%

10%

睡眠状态

15%

80%

5%

喉罩

80%

20%

0%

有两种方法可以做到这一点:

1拔管前自主通气已恢复,呼气末七氟醚浓度在90%至100%氧浓度下大于3%。放置喉罩并给喉罩充气,以确保喉罩位于会厌和喉咙入口后面;

2在肌肉松弛逆转之前,用喉罩更换气管导管。

5.困难呼吸道的拔管

困难的气道拔管意味着拔管后很难恢复氧气和通气。麻醉插管困难的患者和气道因素(如位置,外科手术,插管并发症等)的患者在手术期间可能难以拔管。

大多数权威机构建议对拔管困难的患者进行有意识的拔管。相应的心血管副作用可以通过药物控制。 “渗漏测试”可以辅助可能的口周水肿。

理想情况下,气管袖带应该能够在减压后听到泄漏的声音,这间接证明气道直径足够。然而,该实验不能完全避免手术后气道水肿的可能性。

(1)困难呼吸道拔管的策略

如图17.2所示,这是高风险患者的推荐流程图。

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瑞芬太尼可用于减少心血管和呼吸道反应。即使在完全苏醒后患者也可以耐受导管,并且一旦患者能够正确地响应医生的指示,就可以平稳地移除导管。在最近的一项研究中,低剂量瑞芬太尼在拔管期间继续抽[0.014ug /(kgmin),以减少因拔管刺激引起的咳嗽,无意识运动和心动过速。并且不会延迟麻醉醒来。

喉罩可用于在患者恢复过程中维持气道,以及在重新插管过程中为光纤装置提供引导。

气管内导管交换器(气道交换导管)是一种中空导管,可以留在气道中,可以直接通过气道导管,也可以在手术后气道不清楚时通过气管导管插入。

当患者具有声门阻塞或声门上阻塞时,可以通过瓣环穿刺有效地控制导管,并且可以在麻醉诱导后将其置于患者体内长达24小时。如果气道或呼吸功能恶化,可以通过导管吹气或喷射通气。

如果患者可预见在手术后长时间呼吸不良,例如在头颈部游离皮瓣重建后,可考虑进行气管切开术。

(2)气道交换导管(AEC)

气道交换导管通常为65至85厘米长,内径约为4毫米(图17.3)。 AEC具有适合再插管的硬度,并且管是中空的并且配备有可拆卸的接头以便于气管内管的通过。使用可更换的针式气密针或15 mm连接器可以连接喷射通气和麻醉呼吸环。

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图17.3气道交换导管。

导管最初设计用于安全地替换气道导管,但已经证明,清醒患者也可以通过声带抵抗AEC插入气管。在拔管之前,可以将该导管插入气管内管的内腔。只要尖端不刺激隆突,就不需要添加镇痛镇静剂来确保患者的耐受性。这些导管确保气管导管在3天内提供插入导管,或者至少可以保证氧气。关于使用AEC导管有几种预防措施(见表17.5)。

表17.5 AEC导管的优缺点比较

气道交换导管

优点:

可用于吹气或喷射通气氧气(注意以下内容)

如果您需要快速重新插管,您可以为气管导管提供指导

可以保存长达72小时

缺点:

对策:

可能导致咳嗽<10%

利多卡因喷雾剂

用交换导管重新插管失败

喉镜检查:逆时针旋转导管,防止导管被喉咙堵塞;导管的内径接近

AEC直径或圆形导管不易受侵入

喷射通气可引起气压伤和张力性气胸

导管末端应高于凸起(深度不超过26cm)

简单的预防措施可以提高安全性:

为了避免阻塞呼出的气流,必须确保上呼吸道。交换导管的下气道部分必须在导管周围具有足够的环形空间,以确保可以呼出气体。喷射压力不宜过高。导管末端的侧孔减少了喷射期间导管的摆动,减小了压力,并确保导管位于气道中间。气管和支气管可能会破裂。如果遇到阻力

力量,不要急于暴力,

吸气或咳嗽只是一个理论问题

(1)它可用于吹气或喷射通风以提供氧气(但要小心处理)。

(2)如果需要重新插管,可以更换气管导管。

(3)可在体内保存长达72小时。

(4)患者通常耐受良好,但5%至10%的患者可能需要利多卡因来预防咳嗽。

患者可能无法忍受或继续咳嗽几分钟。

未能用交换导管更换气管导管(喉镜检查:逆时针旋转导管以防止导管被喉咙阻塞。导管的内径更接近喉罩的内径或更钝的导管是不太可能被阻止)。

射流通气很容易出现并发症,导致气压伤和张力性气胸。

以下简单的预防措施可以提高安全性:

导管末端应高于凸起(深度不超过26厘米)。

当在下呼吸道中更换导管时,确保导管周围有足够的环形空间以确保可以呼出气体。

为了避免阻塞呼出的气流,必须确保上呼吸道畅通无阻。

喷射压力不宜过高。

导管末端的侧孔减少了喷射期间导管的摆动,减小了压力,并确保导管位于气道中间。

3.气管或支气管粘膜破裂

有报道称,很有可能出现在婴幼儿,老年人,重症患者身上。一旦遇到阻力,不要急于暴力,你只能插入气管。

它们只是理论问题,但它们也出现在实践中。有一名患者被插入交换导管18小时并在再次插管前进行了抽吸,但患者在手术前已经吞咽了损伤(辅助放疗)。

第六,喉咙痉挛

喉咙是身体的防御机制,可以防止异物进入喉咙。这种神经反射由迷走神经的上分支介导,并且通常在轻度麻醉下发生。它也可以通过手术刺激诱导,特别是在耳鼻喉科或颌面外科手术后有残留血液和分泌坏死组织时。小儿咽喉在成人中更常见。由于儿童的缺氧进展得更快,他们应该警惕喉咙的发生。

较轻的喉咙可表现为轻度吸气性喘息,并且可发生严重的上呼吸道阻塞。一般认为声门通常在病人死亡前松弛,但似乎这种看法是错误的。喉咙可引起负压肺水肿。此时,通常需要诸如再次插管或正压通气的措施。在某些情况下,面罩可用于连续正压通气。

患者的麻醉恢复过程没有外部刺激,可以减少喉咙的发生。理想情况下,患者应处于复苏位置,与患者身体的唯一接触是氧饱和度探头。已经提出许多方法来减少喉咙的发生,例如利多卡因,多沙普仑,镁和针灸的静脉内或咽喉气管的使用。

一些简单的措施也可以缓解喉咙:

使用100%O2呼气末正压通气或连续正压通气。该方法允许氧气通过正压通过闭合的声门进入气道。

Larson's:用手指压缩双侧下颌骨后缘和乳突(喉咙切口)之间的位置,并正确握住下颌(图17.4)。

温和的咽部吸吮动作。

异丙酚(0.25~2mg/kg)更有效,并且在很大程度上取代了琥珀胆碱的使用。

随时准备琥珀胆碱。与维库溴铵,罗库溴铵,mevecouron和反复氟烷相比,琥珀胆碱在喉部肌肉中的作用更快。有效剂量为1~2mg/kg。琥珀胆碱的最大优点是它对肌肉注射有效。

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如果喉咙不能迅速缓解,必须排除拔管后喘息的其他原因。如:

软组织被阻塞。

咽部填塞物。

气道水肿(声门上或声门下)。

声带功能障碍或声带运动异常。

外部压迫(血肿或静脉回流阻塞)。

吸入。

麻醉引起的肌肉僵硬。

咽或气管软化。

(2)困难气道的术后随访

气道困难和再插管患者需要警惕气道穿孔引起的纵隔炎症,尤其是那些试图多次插管的患者。只有一半的气道穿孔可以早期发现。由于死亡率高,早期诊断至关重要。症状和体征包括以下三点:

胸骨,颈部或喉咙后部疼痛。

发烧

捻发音。

治疗应使用广谱抗生素,外科急诊咨询,肠外营养和影像学证据。

七,要点

制定详细的拔管计划。

气管相关并发症在拔管和康复期间比插管更容易发生。

深度麻醉下的拔管是一种更先进的技术。

如果无法确保控制气道,应考虑采取特殊策略以降低风险。

清醒时可以使用低剂量的瑞芬太尼。

气道交换导管是一种有效的辅助技术。

如果您的呼吸道困难,请务必进行跟进和记录。

(张俊华,赵波,赵静,李成富,学校)

来自《气道管理的核心问题》的图形捕捉

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